ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ


2ος ΔΡΟΜΟΣ ΒΟΥΝΟΥ "ΥΜΗΤΤΟΣ 2000"

ΕΠΩΝΥΜΟ ΚΑΙ ΟΝΟΜΑ

 

 

ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ

 

 

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

 

 

ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ – ΠΟΛΗ

 

 

ΣΥΛΛΟΓΟΣ ή ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ

 

 

ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ ΦΥΛΛΟ

         

ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ

Δηλώνω ότι συμμετέχω στον 2ο Δρόμο Βουνού "Υμηττός 2000", με απόλυτα δική μου ευθύνη και παραιτούμαι για λογαριασμό μου και για λογαριασμό των κληρονόμων μου οποιασδήποτε απαιτήσεως και αποζημιώσεως για ότι και αν μου συμβεί κατά τη διαδρομή αλλά και μετά από αυτήν.

Δηλώνω ότι έχω προετοιμασθεί επαρκώς για τις απαιτήσεις του 2ου Δρόμου Βουνού "Υμηττός 2000" και έχω εξετασθεί πρόσφατα από εξειδικευμένο γιατρό που μου επέτρεψε ανεπιφύλακτα να συμμετάσχω στον αγώνα.

Επίσης δηλώνω ότι επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομά μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα από τους διοργανωτές προς τα μέσα ενημέρωσης και οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο από αυτούς.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

ΥΠΟΓΡΑΦΗ

 PE01883A.gif (2111 bytes)Κατεβάστε την φόρμα συμμετοχής registr.zip


arc.gif (599 bytes) Back to Home Page